從一場醫療事故　看見手術室錄影制度的必要性

瑪姬／醫療事故家屬

看完新米醫師以「新北地方法院醫療專業調解委員」身分投書，呼籲正視手術室黑箱與醫療安全問題，我幾乎是一字一句對照著自己的經歷閱讀，心中充滿難以言喻的共鳴。

文中提及的「幽靈醫師」、「資訊不對稱」，以及醫療現場缺乏可被驗證的客觀紀錄，對我而言，並非抽象的制度討論，而是一段親身經歷、至今仍無法釐清真相的切身之痛。

在我所經歷的一起醫療事故中，當病患躺上手術台、進入全身麻醉狀態的那一刻，生命的控制權便完全交付給手術室內的醫療團隊。理論上，這應該是一個高度專業、分工明確、責任清楚的醫療場域；然而，在沒有任何影像紀錄可供回溯的情況下，我在事後才發現，連「究竟是誰執行插管全身麻醉」這樣最基本、也最關鍵的問題，都變成無從確認的疑問。

一開始，我們並未質疑執行插管全身麻醉者可能並非手術醫師，而是在反覆檢視病歷、詳閱醫療文件，以及與當天相關醫護人員的病情訪談後，才逐漸發現藏在細節裡的諸多矛盾與不一致之處。

例如，麻醉紀錄單上「麻醉醫師」欄位填寫的是麻醉護理師的名字；病歷記載發現困難插管者為「anesthesiologist（麻醉科醫師）」；病情訪談中提到的「麻醉他們」，指的究竟是誰? 始終語焉不詳。更令人困惑的是，插管全身麻醉這樣高度專業的醫療行為，卻未見麻醉專科醫師在場的明確紀錄。

這些疑點，最終都指向同一個無法迴避的核心問題：究竟是誰，在病患喪失自主呼吸與意識的狀態下，實際執行了插管全身麻醉這項高度侵入性的醫療行為？

正因為病歷本身無法提供一個一致、可驗證的答案，我們才逐漸意識到，真相或許並不如事後病歷記載所呈現的那般單純。

在刑事偵查程序中，檢察官曾詢問手術醫師：「這次手術的麻醉是由誰執行的？」

手術醫師回答，是他自己執行，並表示雖然沒有麻醉專科資格，但法律並未規定「一定要由麻醉科醫師執行」，只要是合格醫師即可。

然而，真正令我們震驚的，並非這個回答本身，而是當天同樣在手術室內的流動護理師所提出的證詞。

當事務官詢問流動護理師「本件是誰執行插管全身麻醉」時，她竟回答：「時間太久，我記不得了。」

這一句話，讓整個麻醉執行過程，瞬間陷入無法還原的黑箱。

事發當時，手術室裡僅有四名醫護人員：手術醫師、麻醉護理師、流動護理師與刷手護理師；依法，能夠執行插管全身麻醉的，只有具醫師資格者。若該院一向依法由醫師執行插管，那麼在這起重大醫療事故的案件中，「是誰插管」理應是最不可能被忘記的。

更令人困惑的是，這位流動護理師對於當天使用哪些麻醉藥物、手術醫師何時開立醫囑、誰製作麻醉紀錄單等細節，記憶都相當清楚，卻唯獨對「誰實際執行插管麻醉」這一關鍵環節表示記不得。這樣的記憶落差，使整個麻醉執行過程的真相無法被完整還原。

更令人不可置信的是，這段關鍵證詞並未在後續偵查中被進一步追查釐清。相反地，在不起訴處分書中，該名流動護理師的問答內容，卻被以前後錯置的方式重新編排。

原本在偵訊時，是先提到「通常由誰執行插管」，隨後明確表示「本件記不得」；但在不起訴書中，卻被重組為「因為時間太久記不得，但通常都是由手術醫師執行」的敘述結構，彷彿自然導向本案亦應如此的結論。

這樣的呈現方式，與實際庭訊的問答順序並不一致，也在無形中淡化了原本應被正視的疑點。當關鍵證人已到庭作證，卻因回答含糊而未被追問；最終，一條人命，就在「記不得」、「通常是」、「難以認定」之中，被程序性地帶過。這樣的偵查結果，實在難以回應家屬對於真相的期待。

因此，當醫療真相只能仰賴人的記憶，而非客觀紀錄時，家屬永遠站在資訊不對等的弱勢端。

如果當時手術室內設有完整、受法律規範的錄影系統，誰實際執行插管，一目了然；是否有人越權執行醫療行為，無須推測；病歷是否忠實反映臨床狀況，也可相互對照驗證，就不會出現「藥物記得、流程記得，唯獨人記不得」的荒謬情況。

正如南韓在「權大熙事件」後推動的立法方向，手術室錄影不是監控醫師，而是為醫療建立一個可被回溯的事實基礎。它既是防範密醫與幽靈行為的工具，也是保護遵循醫療標準的專業醫師，免於捲入羅生門的最佳證據。

醫療不是不能出錯，但真相不能被遺忘。

病歷不該成為事後修補的防禦文件，而應該是與醫療現場相互印證的照護紀錄。

當關鍵證人可以用一句「記不得」讓真相停在原地，我們就更需要一個不會遺忘、不會選擇性失憶的制度。這不是對醫療的不信任，而是對生命最基本的尊重。

手術室裝設錄影系統，成就的將是醫師、病患與司法三方的保障：醫師能以影像證明自己依法行醫，病患因透明而建立信任，當不幸走上司法途徑時，檢察官與法官也能依據客觀影像釐清事實。這是一條正面、理性且值得社會共同推動的立法方向。