【意外險糾紛】跌倒中風竟不賠　意外險糾紛實戰解析

2009年，有20年路跑經驗的第一銀行西門分行副理諶錫欽參加馬拉松賽，抵達終點時突然倒地猝死，保險公司認定他故意挑戰體能極限，因此拒賠。這是近年路跑猝死引發保險糾紛的知名案例，後來家屬上法院討公道，保險公司被判須理賠。

意外險糾紛頻傳，特別是老人家跌倒的事故，更是經常讓保戶與保險公司上演拉鋸戰。就像陳先生，為父親買了一年期的意外險，但某天高齡70歲的爸爸外出散步，因跌倒後輕微中風想申請理賠，卻得到壽險公司回覆說需要調查，目的是要釐清是因跌倒才造成輕微中風？還是陳爸爸之前就有疾病而引發中風？

意外險定義須符合三要素

而事實上，包括慢跑猝死、登山受傷、開車閃神車禍、老人在浴室滑倒或是在外跌倒骨折等，都是經常發生的意外狀況，而意外險是保險規劃的基本配備，發生意外，卻無法申請理賠，確實讓人無言。

專精理賠與保險法令解析的壽險公會副祕書長金憶惠則解釋，所有糾紛得回歸意外險定義：必須符合突發、外來造成、非疾病等三要素，「因為意外險是保障『意外』造成的身故、殘廢與相關醫療理賠，因此只要是意外事件，都能申請理賠，但若因疾病或故意行為而導致，則不會理賠。」

財團法人金融消費評議中心教育宣導企劃處組長陳容盟說，從金融消費評議案件統計，意外險常見理賠爭議有「事故發生原因認定」「殘廢認定」「違反告知義務」及「續保爭議」等。

過去，意外險對殘廢等級的認定標準模糊，金管會因此在2015年8月頒布新標準。金管會保險局副局長施瓊華說，現行殘廢等級，共分11級79項，讓殘廢標準和定義更明確，同時，也新增殘廢等級的理賠金額，對民眾有利。

針對意外險常見理賠爭議，以下透過實際個案，讓民眾一窺究竟，同時確保自身權益。

意外還是疾病　診斷證明是關鍵

• 糾紛狀況：2009年第一銀行西門分行副理諶錫欽在參加馬拉松時意外猝死，由於當時54歲的他正值壯年，加上已有20多年路跑經驗，讓人錯愕，家人向承保的保險公司申請團體意外險身故理賠金，卻被保險公司認定諶錫欽是故意挑戰體能極限，且死因為心臟病導致心因性猝死，非意外死亡，拒絕理賠。
• 法院判決結果：根據醫院鑑定報告指出，諶錫欽過去無心臟病史，且有多年路跑經驗，此次路跑猝死是因為熱衰竭的外來因素導致，符合一年期團體意外險保障的「外來性、突發性」致意外死亡狀況，所以保險公司需理賠意外身故保險金1千萬元。

申請殘廢理賠　釐清等級認定

• 糾紛狀況：林先生指著自己的右腳膝蓋及腳踝說，「2012年車禍和2014年跌倒，讓我右膝和右腳踝受傷，直到現在都留有後遺症。」但林先生在2014年向壽險公司申請第八級殘廢理賠，卻遭拒賠。
• 評議結果：林先生投保終身壽險並附加意外險附約、骨折給付附約。據林先生病歷，就醫當時以冰敷和石膏固定治療，之後門診治療也是冰敷和肌力訓練為主，右膝和右腳踝沒有鋼釘植入，也沒有紀錄傷及神經系統，不符合第八級殘廢「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者」規定。經金融消費評議後，不予理賠。

換工作或兼差　14天內告知

• 糾紛狀況：李先生在一家電腦通訊店上班，主要工作為運送電子零件和電腦維修，公司則為所有員工提供一年期的團體意外險保障，投保職業別屬於「第二類」外勤業務。但李先生為增加收入，到基隆港碼頭擔任輸送管安裝吊掛的兼差工作，結果在兼差時遭到上方掉落的固定板擊中，造成胸椎骨折合併脊髓損傷，且下肢癱瘓，需專人照顧，終身無法工作。李先生家人向投保的團體意外險公司申請意外全殘理賠，卻遭拒絕。
• 評議結果：電腦通訊公司為李先生投保的一年期團體意外險，在職業等級上屬於風險不高的第二類職業。而李先生到基隆港碼頭兼差，卻為職業等級屬最高風險的第六類，且沒有主動告知壽險公司，並在兼差時受傷導致重殘。

據團體一年定期傷害保險契約第十四條約定：被保險人（指李先生）變更其職業或職務時，要保人（指公司）或被保險人應即時以書面通知壽險公司。但李先生所變更的職業或職務，依照保險公司職業分類在拒保範圍。

由於李先生是兼差受傷，超出團體意外險保障範圍，且擔任港口碼頭輸送管安裝的工作，又是保險公司不承保的高風險職業，加上沒有主動通知職業變更，因此評議不賠。